醫聯體抗擊疫情之路

        新冠疫情對于全國醫療體系而言，是一次“大考”。不管是醫療物資的供應儲備，還是應急醫療的病患承載，都需要充分發揮醫聯體的優勢，而各級政府也一次次在防疫指導工作中提及醫聯體的作用。

        2017年4月13日《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》正式出臺。文件提出醫聯體的發展目標：2017年，基本搭建醫聯體制度框架，全面啟動多種形式的醫聯體建設試點。到2020年，在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。

        2019年5月，國家發布《關于開展城市醫療聯合體建設試點工作的通知》、《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，文件明確到2019年底，100個試點城市全面啟動城市醫聯體網格化布局與管理；到2020年底，100個試點城市形成醫聯體網格化布局且取得明顯成效，在500個縣(含縣級市、市轄區)初步建成新型縣域醫療衛生服務體系。醫聯體建設將會促進區域信息化產品市場的進一步發展。 

        由此可見，今年是醫聯體建設的交答卷時期。而此次新冠疫情，則是對全國各大醫聯體建設的有效考核。


醫聯體的組織模式

        醫聯體是大醫院與基層醫療機構合作建立的醫療聯合體。其下共有四種組織模式。

        一是醫聯體，是城市開展醫聯體建設的主要模式。以1家三級醫院為牽頭單位，聯合若干城市二級醫院、康復醫院、護理院以及社區衛生服務中心，構建“1+X”醫聯體，縱向整合醫療資源。

        二是醫共體，是農村開展醫聯體建設的主要模式。重點探索以“縣醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為樞紐，村衛生室為基礎”的縣鄉一體化管理，構建縣、鄉、村三級聯動的縣域醫療服務體系。 

        三是專科聯盟，指醫療機構之間以專科協作為紐帶形成的聯合體。

        四是遠程醫療協作網，由牽頭單位與基層、偏遠和欠發達地區醫療機構建立遠程醫療服務網絡。


醫聯體在疫情期間的表現

        浙江省在2017年9月開始11個縣（市、區）縣域醫共體建設試點。截止目前，全省已有70個縣（市、區）將208家縣級醫院與1063家鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心組建為161個醫聯體。

        正因為有了前期縣域醫共體的鋪墊，面對這次疫情，基層醫院才能顯得不慌亂。溫州是浙江感染人數最多的城市，其轄內小縣城瑞安，僅有瑞安市人民醫院唯一一家新冠肺炎診治定點醫院，其防疫抗疫工作十分嚴峻。

        期間瑞安市人民醫院和下轄的20家醫聯體分院形成上下合力，分院承擔大量病例初篩工作，患者一經診斷為疑似病例，便安排專用救護車將其轉送到總院隔離治療。在總院病床位緊張的時候，分院則提供大量隔離病房；總院人手不足時，分院便抽調人手進行支援。三月初，瑞安市將疫情有效控制，而在疫情較為嚴峻的二月，瑞安作為也以高治愈率得到各級政府的充分肯定。

 

        疫情期間，減少門診人流量，避免交叉感染是防疫工作中的重要部分，上海徐匯醫院開通“新冠工作室”云醫院，通過在線視頻會診，有效限制門診人流，科學排查患者。徐匯云醫院還和上海600多家藥房簽約。如果患者享有上海醫保，可以直接使用醫保卡到自己選擇的藥房消費拿藥。 

        上海徐匯區-中山醫院醫療聯合體于2016年4月14日成立，成員包括一級醫院復旦大學附屬中山醫院，二甲醫院徐匯醫院，以及徐家匯等5家社區衛生服務中心。一級成員中山醫院承擔新冠病人的收治工作，二級成員徐匯醫院，主要承擔日常診療和“醫聯體”排查發熱患者的留觀隔離工作。社區衛生服務中心，下基層排查居家患者，部分三級醫院專家下沉社區，協助基層防疫。醫聯體的分級診療實現了醫療資源的統籌調度，互幫互助。截止目前，徐匯區累計確診18人，治愈17人，防疫工作成效明顯。


醫聯體建設的不足

        不可否認，醫聯體在新冠疫情期間發揮出巨大的優勢。但這種醫聯體是處于“戰時狀態”下的應對機制，并不能客觀反映國內醫聯體建設的完善程度。醫聯體建設的重點，一是形成統一規范的醫聯體管理機制，二是醫聯體優質醫療資源下沉基層，三是推進基層醫療信息化及其配套建設。 
目前國內醫聯體建設的重點仍存在較大阻力。

        1.醫聯體需要打破行政管理架構的約束，才能開展醫院之間的醫療協作和完整的醫療配合。而這需要嚴謹的醫療管理制度上下協調，以及院際通暢的分級診療制度作為有效保障。區域內醫院主管部門多，利益主體多樣化，既有格局很難打破。牽涉到人事、編制、收入分配等多方面的利益，醫聯體各醫院很難形成強有力的管理體制。
目前的醫療體制限制了各級醫院不得不遵照市場規律開展運營和合作。也就是說，門診仍然是三級醫院的主業務量，它們缺乏下沉醫療資源的動力。從提供醫療服務的能力來說，三級醫院遠遠高于基層醫院，大醫院的“虹吸”效應并沒有減弱。

        醫聯體的有效也與醫聯體內的醫保結算支持政策直接相關，不同級別醫療機構服務價格的差距不明顯、醫保報銷比例差別不大、轉到社區的基本藥物下不來等原因，導致大多數居民仍然選擇三級醫院就診，對約束居民分級就醫的作用還不明顯。 
 
        2. 三級醫院的優質醫療資源下沉基層社區服務站是本次疫情加強基層防控的關鍵舉措。但另一方面也反映了我國目前醫療資源較多集中在公立大型醫院，地區醫療資源分配不均衡。

 

        基層醫院硬件、技術落后，難以引進人才、留住人才。基層人員在技能提升、晉升、個人收入等各方面均無法與縣、市級醫院比擬。浙江是國內醫聯體建設的“先行者”，但2019年，縉云基層醫療機構醫生招聘，因報名人數不足核減6個崗位；麗水市直醫療單位計劃招聘205名衛技人員，實際僅招聘113名，核減比例超過40%。基層醫院的人員流失每年也居高不下。 

        3.醫聯體的建設需要實現區域內信息數據的互聯互通，但區域信息化建設水平往往與地區經濟發展水平直接相關，由于缺乏足夠和穩定的資金投入，縣域醫院信息化建設難以開展。信息化平臺的搭建需要引進設備，并且需要專業管理人員，這些都需要大量的資金投入，而醫院信息化建設的資金除了政府的財政支持，其余大部分來自于醫院自籌。根據中國疾病防控中心慢病中心周永耕教授2019年對全國1121家不同地區縣級醫院的抽樣調查，目前有79.8%的縣級醫院配備有信息科，有54.4%的縣級醫院基本實現了院內全部信息系統之間的協同，但僅有13.8%的醫院完成了大數據中心/臨床科研數據中心的建設。全國基層醫院信息化建設程度仍待提高。

  
 

        值得留意的是，此次疫情可謂是醫聯體建設的一次大考，不完善的醫聯體機制，在疫情中發揮出奇效，加上今年是全國醫聯體的交答卷節點，政府對于醫聯體建設必定十分重視，今年必定是個深化醫改的攻堅年。