焦作市在河南省率先實現市域醫保“一卡通”

　　新系統試運行以來，已有近24萬人次實現跨區域住院即時結算和異地刷卡購藥。

　　記者日前從焦作市召開的異地就醫即時結算推進會上了解到，全市統一的職工醫保軟件系統通過前期試運行，目前正式上線，這標志著焦作市在全省率先實現市域內醫保“一卡通”，縣(市)參保人員到市區住院看病，市區參保人員到縣(市)就診、購藥實現了即時結算。這是市人社局在“學深杭、促創新”活動中推出的一項惠民新舉措。

　　焦作市社會保障卡(以下簡稱社保卡)醫保“一卡通”自去年12月10日試運行以來，焦作市參加職工醫療保險、居民醫療保險的人員已有近24萬人次告別異地就醫時費用墊支、報銷跑腿和不能刷卡購藥的煩惱。記者17日從市人社局獲悉，半年來，社保卡醫保“一卡通”在焦作市運行平穩，市域內已有3380人次持社保卡異地住院就醫實現即時結算，235749人次持社保卡在異地門診就醫購藥，個人刷卡消費2007萬元。

　　異地就醫即時結算是近年來百姓關注的醫改熱點之一。所謂異地就醫結算服務，是指醫療保險經辦機構為參加醫療保險的人員在參保地以外的地區就醫時，提供的異地醫療費用即時結算服務。

　　社保卡醫保“一卡通”的實施，使參保人員在焦作市域范圍內跨區域就醫不再需要費用墊支和報銷跑腿，也不再需要“換個地方換張卡”，真正實現了“同城同待遇”和“同城、同人、同庫、同卡”的目標。

　　▲為方便百姓在省內異地就醫，完善異地就醫即時結算功能，在市勞動保障信息中心、市社會醫療保險中心的帶領下，東軟集團公司積極優化程序，聯系外地醫療機構進行聯調測試，最終實現了省內異地就醫即時結算。圖為東軟集團股份有限公司工程師正在進行系統調試。

　　【背景】

　　醫保軟件系統不統一

　　異地就醫即時報銷遇難題

　　隨著經濟社會的發展和人民生活水平的提高，群眾對改善醫藥衛生服務有了更高層次的要求，流動人口在增加，異地工作人員也逐漸增多，如何為數量龐大的異地就醫群體提供即時結算服務成為醫改亟待解決的問題。

　　實行異地就醫即時結算，首先要建立省級醫保異地就醫信息管理平臺，實現醫保信息互聯互通，這樣才能做到省內異地就醫即時報銷。但是，記者從市社會醫療保險中心了解到，2015年10月以前，焦作市無論是城鎮職工醫保系統還是城鎮居民醫保系統，各縣(市)區與市直都不統一。

　　“其中，市直和中站區使用的是東軟系統，溫縣和博愛使用的是日信核三系統，沁陽、修武、武陟使用的是日信核二系統，解放區、山陽區、馬村區使用的是飛象系統。”據該中心有關負責人介紹，當時，市直、各縣(市)區的醫保軟件系統都是相對獨立的，由于醫保系統軟件、醫保數據標準都不統一，縣(市)區與市直之間、各縣(市)區之間不能夠實現互聯互通，市里無法適時掌握各縣(市)區醫保方面的各種數據與報銷情況。參保人員可在參保的各縣(市)區定點醫院就醫，但不能憑社保卡到參保地以外的醫療機構購藥。參保人員在異地就醫需要報銷時，得由個人先行墊付，然后再回參保地醫保經辦機構報銷。

　　家住沁陽市區的參保職工王女士，至今還清晰地記得2012年她在焦作市人民醫院做心臟病治療手術的情景。

　　“十幾萬元的花銷，對我們普通家庭來說，可不是一筆小數目，因為當時沒有實現異地就醫即時結算，這些錢我們一下子又拿不出來，硬是靠借親戚朋友的錢才挺了過來。”王女士說，當時，參保人員在異地就醫時，必須由個人先行墊付所有的醫療費，等出院后再到參保地的醫保經辦機構報銷，報銷下來需要一兩個月時間。

　　記者了解到，各縣(市)區與市內定點醫院聯網時，各定點醫院需要與各縣(市)區醫保經辦機構分別聯網、分別開發接口、分別配置不同醫保軟件系統的相應設備，并分別與各縣(市)區醫保經辦機構簽訂協議和進行醫保費用結算，同時接受各縣(市)區醫保中心的管理，極大地浪費了人力、物力和財力。由于醫保軟件系統的相對獨立和不統一，各縣(市)區參保人員很難與省內、全國范圍內的定點醫院實現異地就醫即時結算。

　　【攻堅】

　　迎難而上尋對策

　　社保卡實現醫保“一卡通”

　　隨著社保卡的普及，在社保卡上開發醫保“一卡通”功能，徹底改變焦作市醫保軟件系統不統一的狀況，成為實現異地就醫即時結算的捷徑。

　　“為此，焦作市采取分步實施的辦法，逐步統一全市醫保軟件系統，建立市級異地就醫即時結算平臺，為早日實現全省、全國異地就醫即時結算打下堅實的基礎。”該負責人說。

　　從2015年10月起，一系列煩瑣、忙碌的工作接踵而至——

　　為了做好新的城鎮居民醫保、職工醫保系統上線工作，焦作市成立了醫保系統上線工作領導小組，全程部署和安排醫保系統上線工作。

　　此后的日子里，大家夜以繼日，一心撲在醫保系統軟件開發工作上。東軟集團公司根據焦作市醫保工作實際情況，安排多名工程師長期駐扎焦作，認真規劃醫保系統總體框架，仔細了解醫保政策文件，詳細征求業務科室意見，認真組織醫保系統軟件開發。該中心各業務科室在做好前臺大量業務工作的前提下，本著系統應用既符合政策文件規定，又方便業務科室操作，既方便醫保服務對象少跑腿，又確保醫保基金安全的前提下，各科室負責人組織本科室人員反復研究醫保系統情況，一次又一次地提出系統需求，并將各項需求及時提供給系統研發工程師進行開發。在醫保系統開發結束后和系統正式上線運行前，相關業務科室、各縣(市)區社會醫療保險中心、各定點醫院和定點藥店人員多輪測試系統，及時收集測試過程中的問題，并做到每一項工作都有人負責，每一項任務都有完成時間要求。“新的醫保系統要上線運行，必須將各縣(市)區原有的醫保系統內的數據轉換至新的醫保系統，并按照新醫保系統的要求再進行數據轉換。”該負責人說，由于各縣(市)區原醫保系統不統一，數據量十分龐大，醫保數據標準不統一，造成數據轉換難度較大。為此，該中心多次召開會議，認真聽取各縣(市)區對數據轉換的意見和建議，精心組織專業人員討論數據轉換方案，在確保數據100%真實的情況下，認真研究數據轉換規則，在各縣(市)區對數據轉換規則認可和確認的情況下，再對數據進行轉換。據統計，在新的醫保系統上線過程中，數據轉換部門的工程師共轉換醫保數據近10億條。

　　與此同時，該中心精心組織上線培訓，在每一個縣(市)區醫保系統上線前，及時印發各類培訓資料，安排工程師手把手對醫保經辦人員培訓系統操作、醫療待遇、財務等業務工作;對各定點醫療機構的醫保辦、信息科、門診、住院等業務科室人員及定點藥店經辦人員進行培訓，確保所有經辦人員會操作、會使用，遇到問題會解決處理。在這場與時間賽跑的工作中，取得了傲人成績——

　　2016年1月1日，焦作市城鎮居民醫保系統在全省地市中率先完成統一并上線運行。此系統使用東軟集團公司核三平臺，所有居民醫保數據實現了省級集中，為開通居民異地就醫即時結算打下了堅實的基礎。

　　2016年5月21日起，市社會醫療保險中心啟動統一全市職工醫保軟件系統工作。同年6月17日，東軟集團公司軟件系統工程師進駐焦作，主要進行醫保程序研發、網絡環境部署、各類需求應用測試、協助信澤華公司開發指靜脈臨時替代社會保障卡功能等。

　　2016年9月8日，焦作市城鎮職工醫保統一軟件系統首先在溫縣上線并成功運行，社保卡替代醫保卡發揮作用，醫保卡退出歷史舞臺，社保卡醫保“一卡通”功能初步顯現。

　　2016年11月8日，沁陽、孟州完成城鎮職工醫保統一軟件系統的上線工作和醫保程序的深度研發。

　　2016年12月8日，市直單位和解放、山陽、中站、馬村4個城區完成城鎮職工醫保統一軟件系統的上線工作。

　　今年5月18日，武陟縣實現省內異地就醫即時結算。

　　“經過半年的試運行，目前，系統運行良好。參保職工可在全市670家定點醫療機構刷社保卡就醫購藥。社保卡醫保‘一卡通’自去年12月10日試運行至今年4月，市本級城鎮職工住院統籌基金支付1760萬元，重癥慢性病統籌基金支付128萬元，門診賬戶支付1697萬元，大額補助支付89萬元。市域內異地結算共計3990萬元，焦作市本級異地結算共計3674萬元。”該負責人說。

　　修武縣參保職工周先生對此深有體會。今年2月10日，他因腦血管病住進市人民醫院，做手術共花醫療費16萬余元。通過異地就醫即時結算平臺，他在3月30日出院時，直接報銷醫療費5.8萬余元，其余費用進入大額醫療費補充保險進行結算。

　　“對老百姓來說，異地就醫即時結算，最大的好處就是簡化報銷手續，不但不用預先墊付大筆治療費，而且再也不用為了報銷兩地跑了。”周先生笑著說。

　　【流程】

　　省內轉診、市內轉診

　　這樣辦理即時結算手續

　　目前異地就醫大致分為三種情況

　　一是在參保地醫院看病，但醫療水平不能滿足，需要轉院治療的;

　　二是到外地出差、旅游期間發生意外或突發疾病等，在當地住院治療的;

　　三是退休后長期在異地居住的，被稱為“漂一族”的老人。

　　▲5月17日，一名辦事群眾在市人社大廈一樓醫保窗口辦理省內異地就醫轉診手續。經轉診省內異地就醫的參保患者，出院時可即時結算。 李進良 攝

　　焦作市醫保“一卡通”功能實現后，是不是意味著今后參保職工、居民可以拿著醫保卡在省內任一城市、任一醫院可以隨時隨地就醫呢?該負責人說，這是一種誤解。所謂醫保“一卡通”，是指參保人員按規定轉院到省內定點醫院時發生的醫療費可進行即時結算。

　　那么，焦作市各縣(市)的參保人員到焦作市就醫、市級參保人員到各縣(市)住院看病以及焦作市參保人員在省內其他城市看病住院應該走哪些程序，才能享受即時結算政策呢?

　　焦作市首批異地就醫即時結算

　　醫療機構、零售藥店的范圍包括：

　　市區定點醫療機構為12家三級醫療機構和專科醫療機構：分別是市人民醫院、市第二人民醫院(河南理工大學第一附屬醫院)、焦煤集團中央醫院、第九十一中心醫院、市中醫院、市第三人民醫院、市婦幼保健院、市第四人民醫院、市五官醫院、市安康醫院、市益康老年護理院、焦作文昌腦病醫院(原馬村偏癱醫院)。

　　各縣(市)暫定為：各縣(市)人民醫院、中醫院。異地購藥范圍包括市直及各縣(市)所有定點零售藥店。

　　參保職工、居民從縣(市)定點醫療機構轉診到市直定點醫療機構就醫時：先由縣(市)定點醫療機構開具市內轉診單，然后到縣(市)醫保經辦機構簽字蓋章，再持轉診單、社保卡到焦作市定點醫療機構醫保窗口登記就診。

　　市本級城鎮參保職工轉診到各縣(市)就醫的：僅限于異地安置人員(退休回原籍的參保職工)、異地急診人員。異地安置人員先到焦作市社會醫療保險中心填寫焦作市基本醫療保險異地安置人員情況登記表并備案，然后持焦作市基本醫療保險異地安置人員情況登記表到所選縣(市)定點醫療機構醫保窗口辦理住院登記。

　　異地急診的參保職工、居民應在3日內將住院信息報就醫地醫保經辦機構進行登記備案，由就醫地醫保經辦機構對人員身份及住院情況進行核實。

　　該中心提醒市民：城鎮居民異地就醫即時結算工作將從6月1日起開始，業務范圍只限于市內轉診;異地急診人員，辦理流程參照城鎮職工有關要求執行。由于省內統一程序，各縣(市)辦理市內轉診手續時，需提供紙質轉診證明。

　　異地購藥的由參保人員持社保卡到市直及各縣(市)定點零售藥店購藥。

　　縣(市)參保人員到省內其他城市就醫流程

　　第一步：縣(市)參保人員領取參保地就診醫院開具的河南省城鎮基本醫療保險參保人員省內異地轉診就醫聯網結算申請表;

　　第二步：縣(市)醫保經辦機構審核備案后將住院信息上傳至省異地就醫結算平臺;

　　第三步：通過省異地就醫結算平臺發送至所就診的定點醫療機構;

　　第四步：參保人員持河南省城鎮基本醫療保險參保人員省內異地轉診就醫聯網結算申請表到就診的定點醫療機構醫保窗口辦理住院登記;

　　第五步：出院在就診的定點醫療機構直接結算。

　　市本級參保人員到省內其他城市就醫流程

　　第一步：市本級參保人員領取參保地三級或專科醫院開具的河南省城鎮基本醫療保險參保人員省內異地轉診就醫聯網結算申請表;

　　第二步：市本級醫保經辦機構審核備案后將住院信息上傳至省異地就醫結算平臺;

　　第三步：通過省異地就醫結算平臺發送至所就診的定點醫療機構;

　　第四步：參保人員持河南省城鎮基本醫療保險參保人員省內異地轉診就醫聯網結算申請表到就診的定點醫療機構醫保窗口辦理住院登記;

　　第五步：出院在就診的定點醫療機構直接結算。

　　異地就醫的醫療機構，必須是經省人社廳認定的定點醫院。”該負責人表示，首批省內152家定點醫院已在市人社局網站(www.hajz.hrss.gov.cn)公布，可隨時登錄查詢。

　　目前，河南省已有包括：河南省人民醫院、鄭大一附院、河南省腫瘤醫院、河南省胸科醫院、河南省中醫院、武警河南總隊醫院、河南省精神醫院、鄭州市第一人民醫院、鄭州市兒童醫院、鄭州民生耳鼻喉醫院、新鄉市中心醫院、新鄉市第一人民醫院、新鄉市第二人民醫院、解放軍第三七一醫院等在內的152家定點醫療機構實現了聯網，可以進行異地就醫即時結算。其中，包括省直24家、鄭州30家、洛陽8家、新鄉6家、焦作4家。

　　焦作市的4家定點醫院分別是：市人民醫院、市第二人民醫院(河南理工大學第一附屬醫院)、第九十一中心醫院、市婦幼保健院。

　　今后，隨著醫保“一卡通”系統的不斷完善，在外地長期居住的居民特別是老年人，將可以使用社保卡在省外定點醫院住院即時結算。“目前，焦作市正在與國家醫保平臺進行對接，已將有關資料寄往天津市，正在進行跨省異地就醫測試與評估，待測試成功后，將按照國家安排統一實施。”該負責人說。

　　溫馨提醒

　　當前，系統在運行過程中還不太穩定，可能還會出現一些問題。市民如果在結算平臺、就醫報銷、信息開發等方面遇到問題，可分別撥打市社會醫療保險中心電話8826866、2118960進行反映，該中心將及時予以解決。同時，也提醒廣大參保人員和社區衛生服務中心工作人員，保存好異地就醫、即時結算流程表，方便在今后開展這項工作或宣傳有關程序和知識。