慢性病患者使用移動醫療設備可以改善健康么？

　　在醫學科學的發展中，有時一些想法似乎是「不證自明」的。比如說，給慢性病患者使用家庭監視器，就是這樣一個想法。這樣病人們可以自己注意疾病變化先兆，并及早采取相應措施。

　　畢竟，慢性病的病情發展取決于病人在家是否按時吃藥，健康生活，以及病情惡化的苗頭是否得到及時處理。在診所看醫生的那點時間只是調整一下治療方案。

　　過去幾年的移動醫療，從可穿戴醫療設備，到互聯醫療，都是基于這個「不證自明」的理論。「只有測量才能改進」嘛!

　　可是，在循證醫學的發展中，我們經常可以發現「不證自明」的理論經不起實踐的檢驗。

　　不加思索地推廣未經證實的理論，對社會與病人都會帶來巨大的害處。美國在過去三十年，花巨資普及前列腺癌早期診斷，大幅增加了前列腺手術卻沒有降低前列腺癌死亡人數，就是深刻的教訓。

　　那么，讓慢性病人使用移動醫療設備到底能不能改善他們的健康，降低社會的經濟負擔呢?

　　地處美國加州圣地亞哥陽光海灘邊、世界聞名的 Scripps 研究院設計了一個臨床試驗來檢驗這個假設。

　　試驗怎么做?

　　這個臨床試驗由知名醫生 Eric Topol 主持。

　　Topol 是移動醫療、互聯網醫療的先驅人物;他的書《顛覆醫療》與《民主醫療》，很值得大家閱讀學習。

　　試驗經費來自高通基金會(Qualcomm Foundation)的慈善捐款。

　　試驗是這樣做的：

　　· 研究人員從 Scripps 醫院員工及家屬中招募了 160 名患有慢性病的志愿者。志愿者們有高血壓、糖尿病、或者心律不齊。

　　· 病人被隨機地分成兩組：對照組與干預組。所有病人在項目開始時都被請到診所來做體檢。包括血壓、血糖、心電圖之類。體檢結果是項目的基線測量。

　　· 每一個干預組的病人給發一個蘋果 iPhone 手機以及配套的監測設備。高血壓患者發血壓計(Withings)，糖尿病患者發血糖計(IBGStar)，心律不齊患者發便攜心電圖機(AliveCor)。這些設備都與 iPhone 相連，可與互聯網云端交換數據。

　　· 干預組的病人要求每天自我測試。測試結果病人自己可以看見，同時被上傳到一個病人管理網站(由高通公司提供)。從這個網站上，病人可以看見自己以前的歷史數據與趨勢。

　　· 有一個護士小組也會每天監測病人管理網站上的數據，并給有問題苗頭的病人打電話。

　　· 在試驗三個月以及六個月的時候，所有病人又被召回診所體檢，并回答問題。

　　可以看出這個試驗是有嚴謹設計的。由 Topol 醫生把關的 Scripps 研究院在學術界很有口碑。

　　自從 2013 年 7 月他們宣布要做這個試驗開始，大家都在拭目以待。

　　試驗結果是 …

　　在 2016 年 1 月，Scripps 團隊終于發表了他們的結果。讓大家大跌眼鏡。讓病人在家使用移動監測設備不是沒有多大用，而是完全沒有用!

　　病人的體檢健康指標：對照組與干預組沒有顯著差異 …

　　病人的就診次數與醫療服務的總花費：對照組與干預組沒有顯著差異 …

　　甚至在病人對自己疾病的認識上：對照組與干預組沒有顯著差異!

　　值得指出的是，得出這樣的結果并不是因為病人把設備拿回家之后放一邊不用了。事實上，大部分病人幾乎每天都在監測自己的指標。來看看試驗數據吧。在六個月內：

　　· 高血壓患者平均自己測量了 151 次血壓。

　　· 糖尿病患者平均自己測量了 248 次血糖。

　　· 心律不齊患者平均自己測量了 57 次心電圖。

　　· 高通的病人網站利用率不是很高，大概是每人每三天用一次。不過病人可以在手機上看見自己的數據。

　　也就是說，這些移動醫療硬件軟件都被正確打開使用了。可是這個移動醫療方案既沒有改善健康，也沒有減低醫療系統的財政負擔。

　　在這里講一句題外話：

　　我對 Topol 醫生實是求是地發表這么個「失敗」的結果是很敬佩的。

　　在醫學科研中，經常有一種「報喜不報憂」的態度。只發表證明藥品，治療手段有用的結果，不發表「失敗」的結果。造成了一看文獻，每一種藥都是「神藥」的現象。

　　Topol 敢于承認自己的假設是錯誤的。

　　有什么解釋嗎?

　　這個臨床試驗結果是不是說我們都不用搞什么移動醫療了 ——「洗洗睡了吧!」那你就理解錯了。

　　在移動醫療的循證之路上，這只是一個開頭。

　　我們知道了開頭，還猜不到結局。那我們事后諸葛亮地分析一下為什么這個試驗結果不顯著吧。

　　首先，Topol 醫生本人認為是試驗時間六個月太短了。

　　本來這些就是慢性病，六個月見效很難。比如說這個試驗的指標之一的糖尿病 A1c，一般認為三個月內的變化都是隨機噪音。同時，有其他研究表明，如果我們給病人很多關于疾病的信息，短期效果是病人看醫生更勤了 ——因為病人有更多的問題了。

　　所以，似乎短期內要「省錢」也并不現實。與他相似地，也有專家認為是 160 個志愿者太少了。在干預組里面只有 67 位高血壓，20 位糖尿病，10 位心律不齊。樣本小，噪音大，就不容易發現變化。

　　時間短，樣本小，這些都是客觀原因。可是 Scripps 團隊在設計試驗的時候就知道這些的。

　　這個試驗結果至少說明了 Scripps 的這個移動醫療方案遠不如他們最初預計的有效。我們仍然得研究為什么這個方案沒有什么效果。

　　一個在 Twitter 上大家比較認同的看法是：這個移動醫療方案的用戶界面不怎么地。它可以讓病人完成測量的任務，但是除此之外并不讓人「賞心悅目」。

　　這個方案使用了來自五個不同廠商的產品，用幾種不同的網絡技術連結，用戶體驗很混亂。同時，研究團隊決定給志愿者一人一個蘋果 iPhone。這表面上看起來是保證了所有設備與軟件服務都可以在 iPhone 上集成。

　　但是研究人員忘記了重要的一點：大家都喜歡用自己的智能手機，再在身上攜帶另一個手機，哪怕是免費的 iPhone，也是累贅!

　　但是大家詬病最多的還是這幾個設備的配套手機軟件。下面是一張截屏。給工程師看看還不錯。可是這樣的曲線圖能起到教育病人的目地嗎?看來做硬件的公司在做軟件上面還是隔行如隔山!

　　cripps 這個移動醫療方案給了病人「冷冰冰」的數據，但是沒有全方位地接觸病人生活的方方面面，也就沒有有效地鼓勵病人健康地生活。以前臨床證明有效的一些人性化的方法，比如說游戲化，與病人家屬溝通，在這里都沒有實施。

　　根據筆者本人從事移動醫療科研的經驗看，我覺得至少還有一個重要因素：Scripps 試驗中的患者們并沒有主觀改變的決心。

　　很多人有慢性病，大部分人也知道按時吃藥，改變生活方式，會減輕疾病。可是大家就是不做!現在知道了更詳細的數據也未必肯做。

　　要改變患者的生活習慣，很重要的一步是讓患者與家庭醫生共同做出一個「我要改變，你來監督」的決定。

　　如果患者不肯做這個決定，那其它什么都是空談。從 Scripps 這個試驗來看，患者與家庭醫生的互動很少，完全沒有關于「改變」的討論。所以患者沒有任何改變也就不足為奇了。

　　下一步怎么走?

　　其實在 Scripps 之前，就有人做過移動醫療的臨床試驗。

　　早在 2008 年，一家叫 WellDoc 的公司就臨床試驗過它為糖尿病患者開發的一款智能手機 APP (考慮到蘋果 iPhone 是 2007 年上市的，WellDoc 的確是先驅了)。

　　WellDoc 在 2008 年與 2011 年發表了兩篇隨機臨床試驗結果，都顯示他們的 APP 顯著降低了患者的 A1c。

　　當然 WellDoc 這樣的研究結果有很重的商業背景，并不被科學界重視。這也是大家為什么對 Scripps 寄予厚望的原因。不過，把 WellDoc 與 Scripps 的研究進行比較是很說明問題的。與 Scripps 恰好相反，WellDoc 沒有給患者家用血糖計。

　　WellDoc 的 APP 主要作用不是采集數據，而是給患者一個「虛擬教練」用人工智能與患者交流，鼓勵患者改變生活習慣。這兩者相比，軟件勝過了硬件，人性化的交流勝過了「大數據」。

　　電子醫療咨詢公司 Chilmark Research 最近發表的一個研究報告指出，有好幾個遠程醫療，遠程監控，協調醫療資源，的臨床試驗都取得了改善健康降低花費的作用。

　　這些試驗的共同點是它們從醫院開始，主要面向急性病人(病人更愿意改變現狀)，強調醫務人員與病人的交流。它們不一定用智能手機或者藍牙測量儀器，但是它們更好地考慮了病人的需要。

　　在 2015 年做的一個 1000 人的市場調查也發現：76% 的消費者會用家用醫療設備，更有 84% 的消費者希望與家庭醫生一起看這些設備產生的數據以做醫療健康的決定。

　　筆者個人認為這個 Scripps 結果最大的意義，就在于它說明了移動醫療不是一個簡單的干預。

　　有效的移動醫療不但需要數據與設備，需要易用的軟件，更需要了解患者的心理，加強與患者的人性化交流。