電子病歷系統，有容乃大

　　新興事物的發展總是充滿旺盛的生命力和創新點。回顧電子病歷發展的這二十年來，我們克服了諸多的困難、解決了諸多的難題。但關于電子病歷的法律效力、隱私保護、技術突破等方面仍有很多實際問題需要我們思考、急待我們解決。前路漫漫，吾將上下而求索。正所謂“有容乃大”，電子病歷豐富的內涵和多方位的外延才是發展之本。

　　中國醫療行業的信息化建設歷經了二十余年的發展，建設重心由以滿足人、財、物管理為主導的HIS系統，逐漸轉變為以滿足臨床診療服務為主導的電子病歷系統。一路走來，個中曲折難以言表。國內電子病歷的興起，可以追溯到上世紀九十年代末，回顧這十幾年的發展歷程，我們可以簡單地將電子病歷的發展分為三大階段。

　　電子病歷發展的三個階段

　　第一階段是一些主流的HIS廠商在自己的醫生工作站上增加了“電子病歷模塊”，滿足了醫院希望使用計算機書寫病歷，查閱病人信息和病史等基本要求。但是，第一代電子病歷系統在病歷內容和病歷質量控制方面缺乏有效的管理機制，且以大段文本格式存在的病歷內容無法進行數據的深入挖掘和鉆取。

　　在一片爭議聲中，我們迎來了電子病歷發展的第二階段。在總結了第一代電子病歷存在的主要問題后，第二代電子病歷系統借助各種規范的病歷模板提高了電子病歷內容的有效性和規范性，基于XML的結構化儲存也滿足了醫院對數據挖掘的要求。此階段電子病歷存在的主要問題是電子病歷的結構化方面缺少標準的支撐，電子病歷不能實現院間的共享及院內科室間的共享。

　　隨后幾年，國家和衛生部一系列政策、法規的相繼出臺，讓電子病歷在醫療行業信息化建設的大舞臺上如魚得水，愈演愈歡。終于，電子病歷掀開了全新的篇章，進入到了飛速發展的第三階段。它不再是簡單的病歷處理器，也不再是簡單的信息集成與共享。

　　新一代的電子病歷系統可以謂之“形散而神不散”。它不拘泥于外在表現形式，但其追求的實質卻是不可撼動的。什么是新一代電子病歷的根本所在呢?概括來說就是病歷信息由封閉走向開放。醫院信息化由“以醫院為中心的封閉系統”轉向“以病人為中心的開放系統”，這是醫療信息化的大勢所趨，符合新醫改“堅持醫藥衛生事業為人民健康服務的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點”的公益性原則和人民大眾的切身利益。圍繞這一根本所在，我們新一代的電子病歷系統設計理念可以概括為標準化、規范化、集成化、智能化、網絡化。

　　新一代電子病歷功能技術

　　那么具體來說，新一代電子病歷系統需要具備哪些功能?它又能為醫院的信息化建設提供怎樣的技術支撐呢?

　　1. 電子病歷、醫囑、臨床路徑無縫整合

　　現在各大醫院在利用現有HIS系統或者電子病歷系統支持，試圖實現臨床路徑電子化，但是臨床路徑的執行監控數據卻不能在任何系統中得到完整的體現。為什么會出現這種局面?HIS能夠記錄醫囑的下達與計費，但是對醫囑的執行情況很難掌握;電子病歷系統盡其所能集成和存儲臨床處置數據和患者生命體征數據，但是很難獨立對應到引起這些因變量的自變量。至關重要的閉環醫囑數據，就這樣被兩個系統同時期盼，卻又因為系統割裂而同時缺失。那凌駕于電子病歷系統與HIS系統之上的臨床路徑該何去何從呢?我們突破傳統意義上的電子病歷系統，將臨床路徑與HIS、EMR進行三位一體的整合，形成以臨床路徑為基礎、電子病歷為核心、兼顧醫囑處理的智能集成的臨床信息系統，打破現今醫院信息化建設中“三雄稱強”的格局。

　　2. 集成、共享病人完整信息

　　作為醫院信息化建設中的核心系統，電子病歷系統承載了融合信息孤島，集成展示數據平臺的重任。集成包括HIS提供的病人基本信息以及CIS各系統提供的數字、文字、圖形、影像、聲音等多媒體信息。未來發展還可以與區域醫療的病人健康檔案集成。上述信息，獲授權者在任何地方、任何時間都能調閱共享。不同醫院間可共享病人信息，可以避免重復檢查、過度醫療。采用無線網絡和移動工作站(PDA或平板電腦)，則使診療工作更加簡便和快捷。

　　為了滿足未來區域共享的需要，前提是電子病歷數據標準化。電子病歷的標準化包括術語標準化、術語結構和表達的標準化、系統接口標準化和系統結構標準化等。

　　3. 提供醫療提示和報警

　　完善的電子病歷系統能應用臨床決策支持系統(CDSS)和計算機化醫囑錄入系統(CPOE)等，智能地幫助醫生診斷與治療，自動提示最具有性價比的診療方案和最佳用藥劑量，避免多余的、不適當的診療，確保醫療質量和病歷質量。對于藥物過敏、重復用藥、藥物配伍禁忌、重復檢查、醫療不當等能提出報警，能大大地減少醫療差錯和事故。對于院內感染和傳染病，能根據預警管理機制給出危機值報警，加強了院感和傳染病監控管理。

　　4. 豐富的知識庫支持

　　完善的電子病歷系統能提供眾多的知識庫支持，包括臨床路徑(CP)、臨床診療指南、既往典型病例、合理用藥、醫療保險政策、醫藥計算公式、臨床專家知識庫、醫學字詞典、常用符號庫、醫學圖形庫、外部科技文獻等。為醫師開具醫囑、診療方案選擇等提供輔助支持。豐富的臨床知識庫的應可以輔助醫師實施正確的診療措施，提供主動式提示與警告，規范診療行為。

　　5. 全方位、多維度的醫療質控體系

　　完善的電子病歷系統能夠對醫療質量進行全面的監控管理，而不僅僅是簡單的病歷質控管理，可具體到工作流的環節監控管理。監控體系也是多維度的，變人為管理模式下的事后監管為計算機管理模式下的事前提醒、環節監控、終末監管。從病人入院至離院，即進入完備的醫療質量監控管理體系，規范醫療行為，提高醫療質量，以提高患者滿意度為終極目標。醫療質控監管體系可根據人員權限劃分不同級別，可分為院級、科級、個人級三級管理體系，監控醫療質量的同時也保障了數據的安全。

　　6. 強大的數據挖掘和鉆取

　　目前大多數的電子病歷系統還僅僅只有一般的查詢統計功能，對數據庫中已有的數據進行簡單的查詢和組合，而對于那些隱藏在這些數據現象背后的更重要的信息是這些數據的整體特征的描述及對其發展趨勢的預測。這些信息在決策過程中具有重要的參考價值，如借助電子病歷數據挖掘以實現醫療診斷輔助的研究。新一代智能的電子病歷系統為醫學研究提供了廣闊的前景，它可以根據各種不同的需求分析建模，建立數據倉庫，用于完成各種深入的臨床分析。可以從海量的原始數據資料中搜集，將數據資料分組，轉換有意義的信息，在信息中甄選出有用的知識，從而實現“數據→信息→知識”的轉變。

　　7. 便捷、人性化的易操作模式

　　很多醫院存在著這樣的情況，醫生還無法習慣從手工書寫轉化為電腦操作，很大原因是由于使用者計算機水平的參差不齊。電子病歷系統為醫生和護士的日常工作提供了有力支持，如：輔助醫生的病歷書寫，通過方便的編輯工具典型的病歷模板，可以極大地提高病歷書寫效率;計算機自動處理醫囑，可減少護士不必要的轉抄工作，降低差錯機會;檢查申請與結果的無紙化傳遞，可以加快結果的回報速度;病歷電子化可使病人信息隨時隨地可得。

　　追隨著電子病歷發展的足跡一路走來，披荊斬棘間，我們克服了諸多的困難、解決了諸多的難題。但征途漫漫，還有很多實際問題需要我們思考、急待我們解決，比如電子病歷仍存在法律不認可的問題，存在隱私保護的問題等等。我們寄希望于全國范圍內電子病歷試點工作的開展，在發現問題，探索解決之道并行之下，保障醫療信息化的健康平穩發展。

　　“有容乃大”——全新時代、創新改革下的電子病歷發展精神，我們期待著與時俱進、傲視群雄!