溫州城鎮職工醫保看病將全市“一卡通”

　　日前，市政府正式發布了《關于基本醫療保險市級統籌的實施意見》。記者昨從市勞動和社會保障局獲悉，今年我市先啟動城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作，到明年底前，全市將執行統一的城鎮職工基本醫療保險政策、統一的經辦流程和定點管理，在基金分級管理基礎上，建立市級風險調劑金，參保人員在全市范圍內實行城鎮職工基本醫療保險“一卡通”。

　　據悉，目前我市城鎮職工醫保參保人數已達120多萬人，城鎮居民醫保參保人數約有75.6萬人。我市各地目前的醫保制度、基金收支情況、服務管理方式各不相同，特別是醫保政策如繳費標準、待遇水平等存在一定差異。醫療保險實施市級統籌后，參保人員可以在本市區域內的定點醫療機構就醫購藥，并統一實行刷卡實時結算。這不僅解決了異地就醫結算不便、市內跨地區參保關系轉移接續等現實矛盾，更有利于逐步縮小地區間政策差距，提高醫療保障公平性。

　　參保對象：職工醫保全部納入市級統籌

　　市級統籌后，統一了參保范圍和對象。城鎮職工醫保的參保范圍和對象是本行政區域內的各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織及其職工(含退休、退職人員);已在本行政區域參加基本養老保險的當地戶籍靈活就業人員;市政府確定的其他人員。

　　繳費標準：統一繳費體現公平性

　　《實施意見》結合各地醫保制度運行和經濟發展水平情況，對城鎮職工醫保繳費標準(含住院和門診醫療保險)進行了如下統一，包括統一繳費基數、繳費費率范圍和最低繳費年限。用人單位月繳費為當月全部在職職工工資總額的9.5%，其中，市區住院醫療保險費單位月繳費為6%，門診醫療保險費單位月繳費為3.5%。市區門診醫療保險費職工個人月繳費為本人上一年度月平均工資的2%。另外，規定職工醫保最低繳費年限為20年。

　　對于執行新的繳費標準確實存在困難的地區，在確保基金收支平衡的前提下，設定過渡期，但最長不超過3年。

　　待遇水平：“就高不就低”原則

　　醫療保險待遇關系到參保人員的切身利益，因而《實施意見》按照保險待遇“就高不就低”的原則，主要對職工醫保的住院、門診和特殊病種門診待遇等進行了調整和統一。

　　一是住院起付標準和住院報銷最高限額。為減輕參保人員的醫療費用負擔，《實施意見》將住院起付標準統一調整為一級及其他醫療機構300元，二級醫療機構400元，三級醫療機構700元。目前我市還有部分地區的職工醫保住院封頂線尚未達到醫改要求，《實施意見》規定，一個醫保年度內，參保人員符合要求的住院報銷最高限額，統一調整為上年度當地職工年平均工資的6倍。

　　二是住院和門診報銷比例。目前我市各地職工醫保共付段均為四段，且報銷比例各不相同。《實施意見》對此進行了簡化和調整，醫保共付段由原來的四段統一為兩段，同時提高低段費用的報銷比例，規定參保人員符合要求的住院醫療費用，在職職工由統籌基金分別報銷85%、90%，退休人員分別報銷90%、95%。門診待遇設立基金起付標準和最高限額，在起付標準以上最高限額(含)以下的門診累計醫療費用，統籌基金報銷比例分別為：在三級及相應醫療機構就醫的，報銷比例不低于50%;在二級及相應醫療機構就醫的，報銷比例不低于60%;在一級及其他醫療機構、零售藥店就醫購藥的，報銷比例不低于70%。其中，市區參保人員在社區衛生服務機構就醫的，統籌基金報銷比例為80%。

　　三是在外就醫自理比例。市級統籌實施后，參保人員在本市區域內跨參保地就醫，將不再設轉外就醫自理比例，直接按基本醫療保險待遇報銷。對于轉溫州市外就醫發生的住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用，均先由個人按不高于5%自理，再按參保地基本醫療保險住院統籌待遇規定報銷。

　　新特點：統一大病醫療救助

　　據了解，目前我市除個別縣未建立大病醫療救助制度，其余地區均已建立，但大病救助繳費、待遇有所差異。此次《實施意見》對大病醫療救助標準進行了統一，規定大病醫療統籌費月繳費標準不高于上年度全省職工月平均工資的0.5%，市區參保人員繳費標準暫定在職人員每人每月9元，退休、退職人員每人每月3元。參加大病醫療救助統籌的人員，在一個醫保年度內發生的符合基本醫療保險范圍的住院及特殊病種門診醫療費，基本醫療保險統籌基金最高限額以上至15萬元(含)以下部分，按當地大病醫療救助待遇規定報銷，其中在職人員報銷不低于70%，退休人員不低于80%。

　　另外，我市還建立市級風險調劑金。市級風險調劑金按各地當期醫保基金收入總額的2%左右計提，籌資規模應控制在全市2個月的統籌基金支付水平。市級統籌后，各地必須嚴格執行基金收支預算。基金預算中的收支缺口，由當地歷年基金結余、地方財政補助和市級風險調劑金解決。市級風險調劑金補助比例，暫定為缺口資金的30%(含)以內，年度最高補助額度不超過該地當年上繳調劑金額度的2倍。